Inschrijfformulier

U kunt zich hier online inschrijven bij een van onze praktijken. Zodra uw gegevens verwerkt zijn in ons systeem, krijgt u per mail een bevestiging. We streven ernaar om dit binnen 10 werkdagen te doen. Wilt u zich met meerdere personen inschrijven? Vriendelijk verzoek om voor iedereen (ook kinderen) apart een formulier in te sturen. Omdat wij onze zorg willen waarborgen voor al onze patiënten, kunnen wij alleen inschrijvingen accepteren als u woonachtig bent in Badhoevedorp.

Bent u woonachtig buiten Badhoevedorp, dan moeten wij u doorverwijzen naar een huisarts bij u in de buurt.

Kies de gewenste praktijk

Als iemand van uw gezin al ingeschreven is bij één van de huisartsen geeft u dan naam en geboortedatum:

Gegevens nieuwe patiënt

Ik geef mijn vorige huisarts toestemming om mijn medische gegevens over te dragen aan Huisartsen Badhoevedorp:
Hierbij geef ik toestemming voor het elektronisch uitwisselen van medische gegevens aan mijn apotheek, zorgverleners en de dokterspost. Zie www.volgjezorg.nl voor meer informatie.


Minderjarig kind
Indien de inschrijving een minderjarig kind betreft (tot 16 jaar), hebben wij informatie nodig met betrekking tot het gezag. Beschrijf hieronder uw situatie.
Indien er onduidelijkheid is betreffende de inschrijving zal de assistente contact met u opnemen.