Inschrijfformulier


U kunt zich hier online inschrijven bij een van onze praktijken. Wij verzoeken u om aan te geven bij welke praktijk u zich in wenst te schrijven. Zodra uw gegevens verwerkt zijn in ons systeem, krijgt u per mail een bevestiging. Wilt u zich met meerdere personen inschrijven? Verzoeken wij u vriendelijk om voor iedereen (ook kinderen) apart een formulier in te sturen.

Omdat wij onze zorg willen waarborgen voor al onze patiënten, kunnen wij alleen inschrijvingen accepteren als u woonachtig bent in Badhoevedorp. Bent u woonachtig buiten Badhoevedorp, dan moeten wij u doorverwijzen naar een huisarts bij u in de buurt.



Praktijk


Welke praktijk


Bent u, of is iemand in uw gezin, al eerder ingeschreven geweest bij één van de huisartsen?

 

   
Zo ja:
Naam
Geboortedatum
     


Gegevens nieuwe patient


Voorletters en achternaam
Geboortedatum
     
Geslacht
   
Straat + huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoon
Mobiele nummer
E-mail
BSN nummer
Paspoort / ID kaart
Zorgverzekeraar
Polisnummer
Apotheek
Medische gegevens vorige huisarts  
Vorige huisarts
Plaats vorige huisarts
Toestemming  
printen

Spoed (buiten kantoortijden)
De avonden (vanaf 17.00 uur), nachten, weekenden en feestdagen kunt u voor spoedeisende situaties contact opnemen met de Huisartsenposten Amsterdam, tel. 088 003 06 00.

Voor levensbedreigende
situaties belt u altijd 112.
Online afspraak maken
Klik hier om online een afspraak te maken bij een van onze praktijken.
traveldocter
Onze praktijken zijn aangesloten bij de
Travel Doctor.

Meer informatie >>